Perihal : Perubahan nama                                                            Tahuna, 17 Oktober 2018

Kepada Yth.

 Ketua Pengadilan Negeri Tahuna

Di ;

Tahuna

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

ANDRIANUS SALAMA

Laki-laki, lahir di Mahumu, pada tanggal 12 Agustus 1977 bertempat tinggal di- Kampung Mahumu I, Kecamatan Tamako, Kabupaten Kepulauan Sangihe Agama Islam, pekerjaan Nelayan  Selanjutnya disebut : PEMOHON

Dengan ini datang kehadapan Bapak Ketua Pengadilan Negeri Tahuna hendak mengajukan  permohonan perubahan nama sebagai berikut :

1. Bahwa Pada waktu pengurusan akte Kelahiran pemohon di Tahuna,  pemohon bernama ANDRIANUS SALAMPIANE lahir di  Mahumu, Kecamatan Tamako, pada tanggal 12 Agustus 1977 dan pemohon adalah anak laki laki dari OBED SALAMPIANE Pekerjaan Nelayan dengan istrinya bernama ENGELISTA TAMASEGHO  Pekerjaan Melayani Rumah Tangga keduanya tinggal di Kampung Mahumu, Kecamatan Tamako dengan akta Nomor : 235/Dis/2007 ;
2. Bahwa terdapat kesalahan di Akte Kelahiran Pemohon tertulis pemohon bernama ANDRIANUS SALAMPIANE,  yang sebenarnya tertulis pemohon bernama ANDRIANUS SALAMA, dan terdapat kesalahan juga di nama ayah pemohon tertulis  OBED SALAMPIANE yang sebenarnya tertulis nama ayah pemohon ROBED SALAMA yang disesuaikan dengan nama ayah pemohon di Kartu tanda Penduduk Nomor  : 7103121510550001;  
3. Bahwa Pemohon sudah menghubungi Kepala Kantor Catatan Sipil Kabupaten Kepulauan Sangihe untuk melakukan perubahan nama di Akte Kelahiran Nomor : 235/Dis/2007 tetapi tidak dapat dikabulkan karena harus ada Penetapan dari Pengadilan Negeri;

Bahwa berdasarkan alasan tersebut di atas dengan ini perkenanlah Pemohon memohon kepada Bapak Ketua pengadilan Negeri Tahuna untuk berkenan memberikan penetapan sebagai berikut ;

1. Mengabulkan permohonan  Pemohon tersebut;
2. Memerintahkan Panitera atau Pejabat yang Sah yang ditunjuk untuk mengirimkan salinan resmi penetapan ini setelah mempunyai kekuatan hukum tetap kepada Kepala Kantor Catatan Sipil Kabupaten Kepulauan Sangihe untuk dicatat dalam Register yang berlaku;

1. Memerintahkan kepada Kepala Kantor Catatan Sipil Kabupaten Kepulauan Sangihe setelah kepada Pemohon diberikan Salinan Sah dari Penetapan ini yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap untuk merubah Akte Kelahiran tertulis atas nama ANDRIANUS SALAMPIANE, yang sebenarnya tertulis pemohon bernama ANDRIANUS SALAMA, dan juga nama ayah pemohon tertulis OBED SALAMPIANE yang sebenarnya tertulis nama ayah pemohon ROBED SALAMA yang disesuaikan dengan Kartu tanda Penduduk ayah pemohon Nomor  : 7103121510550001 dan menerbitkan akte yang baru untuk di daftarkan di register Khusus ;
2. Membebankan biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon